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Soins à l'étranger: les fraudeurs sous haute surveillance.
Quand un habitant de région parisienne s'est rendu au Paraguay pour se faire opérer de la prostate et en est revenu avec une prothèse pénienne, le Centre national des soins à l'étranger (CNSE), créé à Vannes il y a un an pour détecter les fraudes, ne s'y est pas laissé prendre.
"L'assuré a pris l'avion le samedi et a subi une intervention le lundi. C'était forcément louche car une maladie prostatique, ça ne prend pas à l'improviste et ne nécessite pas une intervention d'urgence", explique Jean Duchet, le directeur du centre, à l'AFP.
"Notre praticien-conseil s'est aperçu de la supercherie en voyant que les médicaments prescrits au Paraguay n'avaient rien à voir avec une affection prostatique. Ce monsieur n'a donc pas été remboursé. Et il risque une lourde amende pour faux et usage de faux!", rappelle M. Duchet.
Pour l'instant, le CNSE traite mensuellement 34% de la totalité des demandes de remboursement de soins à l'étranger émises par les assurés des CPAM de Bretagne, Pays-de-Loire, Seine-Saint-Denis, Val d'Oise, Bouches-du-Rhône et Haute-Garonne (chiffres au 31 juillet).
"Notre objectif est d'atteindre les 50% (de la totalité des soins à l'étranger) avant octobre, et à terme 100% des dossiers issus des 129 caisses primaires de France", indique Mohamed Azgag, directeur de la CPAM du Morbihan dont les locaux accueillent le CNSE depuis le 1er septembre 2006.
"Le but est de rembourser vite et juste", résume-t-il. Pour ce faire, 34 techniciens, souvent expérimentés et multilingues (anglais, allemand, espagnol, mais aussi arabe, hébreu et turc), accompagnés par un médecin-conseil, traquent la prescription douteuse ou la facture trop lourde pour être honnête.
La productivité de ces agents est deux fois plus importante que dans le système des CPAM (près de 12 dossiers traités par jour et par agent au lieu de 5,8) et le délai moyen de remboursement a été largement raccourci (13 jours contre 32,5 au niveau national), se félicitent les deux responsables.
Au 31 juillet, le CNSE avait ainsi traité 25.000 dossiers de soins à l'étranger présentés au remboursement. Sur ce total, O,48% étaient frauduleux et n'ont donc pas été remboursés, évitant ainsi au CNSE de dépenser indûment quelque 58.000 euros.
En 2006, plus de 34 millions d'euros ont été remboursés par le régime général de l'assurance maladie au titre des soins dispensés à l'étranger, ce qui correspond à environ 394.000 actes médicaux.
Le CNSE est également chargé de fournir aux autorités de tutelle des outils statistiques fiables et affinés sur la nature des soins pratiqués par les pays dispensateurs, ce qui n'existait pas auparavant.
Selon ces premières statistiques, Espagne et Portugal arrivent en tête des pays de l'Union européenne où des assurés (salariés -français ou étrangers- affiliés à une caisse primaire en France) ont été soignés.
Hors Union européenne, c'est le Maghreb, Maroc en tête, qui draine le plus d'assurés, notamment des nationaux salariés en France.
"Les soins de confort (chirurgie esthétique, notamment) sont de plus en plus un problème, avec des réseaux mafieux qui se créent autour de ça. Mais ce n'est pas un sport national", tempère M. Duchet. Selon lui, ces "soins" injustifiés ne représentent que 1% des fraudes.
"Mais la facture est souvent très lourde, équivalant parfois à trois fois les dépenses de santé d'un assuré par an", souligne le responsable.
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